Shôbyô teate – Les indemnités de congé en cas d’accident ou de maladie

傷病手当金 (indemnités pour congés maladie). Au Japon, il n’existe pas de système unifié permettant de toucher de son entreprise des congés pour cause de maladie ou d’accident. Les grandes entreprises peuvent définir un système d’attribution d’indemnité de congés payés pour cause de maladie (病気休暇 = byôki kyûgyô), mais chaque système dépend de l’entreprise.

En revanche, les caisses d’assurance santé et l’assurance des accidents du travail peuvent payer des indemnités en cas de maladie ou en cas d’accident. Ce document décrit la procédure de 傷病手当金 qui concerne les caisses d’assurance santé.

Note : il existe plusieurs types d’indemnités accident / maladie

Vocabulaire

Pour savoir auprès de quelle assurance faire la démarche, il faut considérer la cause de la maladie ou de l’accident.

• Si la maladie ou l’accident a pour origine le lieu de travail : effectuer la démarche auprès du Bureau du travail, pour bénéficier l’assurance accident du travail (traductions à venir).
• Dans les autres cas, on peut déposer un dossier à la caisse d’assurance santé dont on dépend.

Dans les deux cas, les trois premiers jours de congés ne seront pas couverts par l’assurance concernée. Il faudra prendre sur ses congés payés ou prendre des congés sans solde.

Les conditions en quelques lignes

Dans le cas du 傷病手当金 shôbyô teatekin, la caisse d’assurance santé prend la relève si on répond aux 4 conditions suivantes :

1) L’accident ou la maladie provient d’une raison extérieure au travail,
2) Un médecin a établi un certificat médical disant que l’on est dans l’incapacité de travailler,
3) L’absence du lieu de travail dure plus de 3 jours consécutifs. Ce qui veut dire que l’assurance couvrira l’arrêt de travail à partir du 4ᵉ jour,
4) La société ou d’autres caisses ne paient pas un salaire pendant les congés.

La couverture de la caisse d’assurance est d’un an et six mois maximum, à compter de la date de début de couverture des compensations.

L’indemnité pour accident et maladie 傷病手当金

Association des caisses de Santé 協会けんぽ

Le système d’indemnités pour accident et maladie 傷病手当金 sert à garantir les moyens de subsistance d’un assuré et de sa famille en cas de maladie. Ces indemnités sont versées lorsqu’un employé ne peut recevoir un salaire suffisant de son entreprise pendant qu’il s’est mis en congé pour maladie ou pour accident.

En revanche, les personnes qui s’assurent volontairement ne peuvent pas bénéficier de ces indemnités pour accident et maladie. (À l’exception des personnes qui remplissent les conditions pour le maintien des prestations en vertu de l’article 104 de la loi sur l’assurance santé.

A. Quand peut-on recevoir cette indemnité pour accident et maladie ?

Si un assuré tombe malade ou se blesse et se trouve dans l’incapacité de travailler et s’il s’est mis en congé pendant trois jours consécutifs, l’indemnité pour accident et maladie couvrira le quatrième jour et les jours de congés suivants. Toutefois, un employé ne peut bénéficier de l’indemnité pour accident et maladie si l’employeur lui verse, pour la période de congés, une compensation plus élevée que le montant de cette indemnité.

B. Montants attribués

Montant journalier = 
moyenne de la rémunération mensuelle standard pour chacun des 12 mois précédant la date de début de couverture (※) / 30 jours x (2/3)

(La date de début de couverture est la date de tout premier jour de versement de l’indemnité pour accident et maladie)

(※) Si 12 mois ne se sont pas écoulés avant le début de versement de l’indemnité, on prendra le montant le plus bas entre les deux modes de calcul suivants.

• (a) Le montant moyen de chaque rémunération mensuelle jusqu’au mois de début de couverture par l’indemnité.
• (b) Le montant moyen de la rémunération mensuelle normale
  • 300 000 yens ^(※) : pour les personnes dont la couverture de l’indemnité commence après le 1ᵉʳ avril 2019. 
    ^※ Moyenne de la rémunération mensuelle standard de tous les assurés pour le même mois, évalué en date du 30 septembre de l’année précédant l’exercice financier concerné.

Il est nécessaire d’attacher les documents suivants lorsque

• on a changé de lieu de travail dans les 12 mois qui précèdent la période de couverture de l’indemnité pour accident et maladie, ou
• lorsque l’on a changé de numéro d’assuré après avoir commencé un nouvel emploi après l’âge de la retraite, ou encore
• lorsque l’on s’assure de manière volontaire.

En revanche, cela ne concerne que les personnes déjà assurées à une association des caisses nationales d’assurance santé.

• Document à joindre (en japonais)

Ajustement du montant de l’indemnité pour accident et maladie

Lorsque l’assuré répond aux conditions a) à e), une partie ou la totalité du montant de l’indemnité pour accident et maladie fera l’objet d’un ajustement.

a) En cas de paiement du salaire

L’indemnité pour accident et maladie ne s’applique pas quand l’entreprise verse un salaire à l’employé pour couvrir sa période de congés.

Toutefois, si le montant journalier du salaire versé pour couvrir la période de congé est inférieur à celui de l’indemnité pour accident et maladie, la caisse d’assurance santé versera la différence.

b) En cas de versement d’une pension d’invalidité des caisses de retraite des employés 障害厚生年金 ou d’une indemnité pour invalidité 障害手当金

Si, pour le même accident / maladie (etc.), l’assuré reçoit une pension d’invalidité ou une allocation d’invalidité, il ne peut pas recevoir l’indemnité pour accident et maladie. Néanmoins, si 1/360ᵉ du montant de la pension d’invalidité des caisses de retraite des employés (calcul cumulé avec les montants de la pension d’invalidité de base 障害基礎年金 versée pour la même raison) est inférieur au montant journalier de l’indemnité pour accident et maladie, la caisse d’assurance santé versera la différence.

Ensuite, dans le cas des allocations d’invalidité, aucune prestation pour accident ou maladie n’est payable avant la date à laquelle le montant total de la prestation pour accident ou maladie atteint le montant de la prestation d’invalidité.

Cliquer ici pour les explications sur la pension d’invalidité

c) En cas de versement d’une pension de vieillesse 老齢退職年金

Les personnes qui perçoivent une allocation continue en cas de maladie ou d’accident après la fin de leur affiliation ne sont pas éligibles pour l’indemnité pour accident et maladie. Toutefois, si 1/360ᵉ du montant de la pension de vieillesse est inférieur au montant de l’indemnité pour accident et maladie, la caisse d’assurance santé versera la différence.

d) En cas de versements (présents ou passés) des indemnités de congés par une caisse d’assurance du travail

Si une caisse d’assurance des accidents du travail a déjà versé des indemnités de congés par le passé, on ne peut pas toucher des indemnités pour accident et maladie quand on se trouve dans l’incapacité de travailler et touche ces indemnités de congés pour la même maladie / accident.

Ensuite, même en cas d’incapacité de travailler après une blessure ou une maladie en dehors du travail, on ne peut recevoir des indemnités pour accident et maladie si l’on reçoit déjà des indemnités de l’assurance accidents du travail pour la même période, mais pour une raison différente.

Néanmoins, si le montant journalier de l’indemnité de congés de l’assurance accidents du travail est inférieur à l’indemnité journalière de l’allocation pour maladie ou accident, la caisse d’assurance santé versera la différence.

e) En cas de versement des allocations de maternité

Si le montant de l’indemnité pour accident et maladie est supérieur à celui de l’allocation de maternité, la caisse d’assurance santé versera la différence.

※ Par ailleurs, il est important de noter que, si après avoir reçu l’indemnité pour accident et maladie, il s’avère qu’une personne ne correspondait pas aux points a) à e), elle devra rembourser l’indemnité perçue.

C. Période d’attribution de l’indemnité

L’indemnité pour accident et maladie couvre les congés pour maladie ou accident pris au delà des trois premiers jours (ce que l’on appelle une période d’attente), dès le quatrième jour.
La période de couverture a changé depuis le 1ᵉʳ janvier 2022, et est limitée à un total d’un an et six mois depuis le début de l’attribution de l’indemnité.

En revanche, si le premier jour de couverture de l’indemnité date d’avant le 1ᵉʳ juillet 2020, la période de couverture reste limitée à un an et six mois depuis le début de l’attribution de l’indemnité. 

Source : 傷病手当金 | こんな時に健保 | 全国健康保険協会 (kyoukaikenpo.or.jp)

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